膝痛40代以降のお客様が膝の静止時痛を訴えた時、どのような視点で原因を探していけば良いのでしょうか?

膝は、蝶番関節と言われ、膝の屈伸運動をメインに行う関節です。膝が伸展した位置を0度とすると、正座したときは140度くらい屈曲します。

お客様が椅子に腰掛けたときに自動運動で動く範囲は、膝関節の内旋が30度、外旋は40度になります。

今度はお客様に伏臥位になってもらい、膝を屈曲させた状態で他動による検査をすると、内旋は30〜35度、外旋が45〜50度です。

また、膝関節での側方への動く範囲は1〜2cm程度と言われます。(日本人は白人や黒人に比べるとあそびが少ないです。私の経験的に、日本人の膝が側方へ動く範囲は0,5〜1cmくらいが平均です)

膝関節は、このように動きがある関節です。お客様が、このような動きが大きい膝関節の静止時痛を訴えた場合は、発症してから時間が経過していることが多いです。

時間が経っていると、体は患部をかばって、膝をあちこちにひねったり力を入れたりして、体全体のバランスを取り始めます。

そのため、静止時痛がある場合は、上記の可動域が制限されることに加えて、時間経過に伴う他の要因も視野に入れましょう。

そのためには、既往症をしっかり聞くことが大切です。また、聞くときはいつも5W1Hを意識しましょう。

静止時痛の特徴は、お客様が訴える膝に本当の痛みの原因がないことです。体のどこか悪い部分をかばっているうちに、かばっていた側の膝に無理が来て静止時痛が起きることが多いのです。

例えば、足首の捻挫や下腿の骨折、打撲や怪我等があった場合、その悪さをかばって膝関節に無理が来るケースがあります。そのため、慎重な視診・問診を心がけましょう。

そこで今回は、膝の静止時痛がある場合の原因を探っていきます。

静止時の膝痛での訴えから原因を探る

ここから、お客様が膝の静止時痛を訴えるときの症状についてみていきます。

膝の裏が伸び切らない

お客様の膝の裏が伸び切らない時は、膝関節の裏側が詰まっていることがあります。詰まっているとはどういうことでしょうか?

関節の隙間のことを関節腔と言います。関節はどの関節でも、動く時は関節腔が均一の隙間がある状態で動きます。この関節腔が前後左右のどこを取っても常に一定の隙間があれば、動作時の関節はどこにも引っかからずに動くことができます。

しかしもし、後ろ側の関節の隙間が狭ければ、膝が途中まで曲がった段階で、大腿骨の後ろ側と脛骨頭の後ろ側がぶつかります。すると、それ以上は膝を曲げられない状態になります。

関節の隙間が狭い時は同時に伸展もきついです。膝の伸展をしようとしても関節腔が狭くて脛骨頭が後ろに行けないため、膝が伸び切らないのです。

膝の裏が伸び切らないときに、拘縮していると思われる筋肉の停止部分を、以下に載せます。検査時の参考にしてください。

前:膝蓋靭帯、内側広筋の停止部、外側広筋の停止部

後外側:大腿二頭筋腱の停止部、腓腹筋の外側頭と大腿二頭筋腱停止部、膝窩筋の起始、足底筋の起始

後内側:半腱様筋・半膜様筋の停止部、足底筋の筋膜、腓腹筋の内側頭と半腱半膜様筋停止部

外側:腸脛靭帯の停止部 外側側副靭帯

内側:内側広筋 – 縫工筋 – 薄筋 – 半腱半膜様筋の間の筋膜の癒着、内側側副靱帯

右膝後の部位名称

膝が伸び切らない場合に意外と見落とされているのは、坐骨の位置が下がっていないかという視点です。

施術者が、膝は完璧に良い状態に回復できたと感じている時に、お客様が「まだ膝が痛いです」「膝裏が詰まった感じがします」と言うことがあります。

この場合には、膝裏が詰まった側の坐骨が少し下り、坐骨が恥骨の方に回っていることがあります。

例えば、右側の腸骨が後方回旋して右側の坐骨が下がった場合、座位では坐骨は少し前に回り恥骨の方に向きます。立位では、坐骨は少し下に下がって恥骨の方に回っています。

このように腸骨が後方回旋すると、坐骨が一緒に動くため膝の後ろが詰まって来ます。

これは、私が読んだ本のどこにも書いていません。長年の臨床で発見したことなので、正しいかどうかはわかりません。

しかし、事実としてお客様の身に起きていることです。このような場合、腸骨の位置が戻り坐骨の位置が整うと、膝裏の詰まりは消失します。

初めて聞く話だと思う方がおられるかもしれないので、もう少し詳しく見て行きましょう。

坐骨結節はハムストリング(大腿二頭筋、半腱様筋・半膜様筋)の起始です。

ハムストリング

ハムストリングに対して拮抗筋である大腿四頭筋の筋力がない場合、坐骨結節はハムストリングに引っ張られて後方回旋します。

また、坐骨結節が後方回旋するのは、足を組んで腰掛けたときにも起こります。

例えば、右足を上にして足を組んだ姿勢でいると、骨盤はバランスを取るため右側の腸骨が後方回旋します。そして、腸骨が後方回旋すると、立位では坐骨が少し足の方に下がります。

そうすると、パンと張っていたはずのハムストリングが重力に従って膝方向に下り、筋肉の停止位置である膝関節の部分でたるみます。

すると、お客様は「膝裏が詰まった感じがします」と訴えます。

40代以降、特に60歳をすぎると、運動量が減った分だけ筋力が落ちてきます。運動量が減って筋力が落ちた時にハムストリングがたるむと、膝裏が詰まった感じをより強く感じるようになります。

40代以降の膝痛で後ろ側が詰まるという方がいらっしゃったら、骨盤の位置、坐骨結節の位置を確認してみましょう。そこに、膝裏の痛みと膝が伸びない本当の原因が隠れていることがあります。

膝に水が溜まって重苦しい

お客さまが「膝に水が溜まって苦しい」と訴えることがあります。水が溜まるというのはどういうことでしょうか?

膝関節は関節包で覆われています。そして、関節包の中は血液から浸み出た滑液で満たされています。滑液はどろっとした液体で、膝に溜まる水の正体です。

滑液は、骨と骨が擦れ合って動く時に生じる摩擦をゼロにするくらいの量が、血液から浸出しています。

正常な膝関節の滑液は一定量に保たれています。しかし、何らかの理由で大腿骨に対する脛骨の位置が少し外旋したらどうなるでしょうか?

関節の擦れ合う面が増えた分、動作時の摩擦が増えます。すると、摩擦をゼロにするため滑液の量が増えます。

これは、体本来の防衛反応です。この防衛反応のおかげで、膝関節は動くことができます。しかし、お客様は滑液が増えると膝が重苦しくなり、「水が溜まって苦しい」と感じます。見た目にも膝蓋骨周囲がプクッと腫れてきます。

お客様が「膝に水が溜まって苦しい」といったときに、水が溜まる位置を知っていると診断に役立ちます。下のイラストを見てください。

 

右膝前のチェックポイント

膝を伸展したとき、滑液は膝蓋骨の上方か膝蓋骨下の左右で膝蓋靱帯の外に溜まります。

膝を屈曲したときの滑液は膝関節後方に溜まります。見た目では検測と比べると、滑液が溜まった部位はほんの少しぷくっと腫れている感じです。

膝に水がたまるとお客様は苦しく感じるため、医療機関に行き水を抜いてもらいます。水とは滑液のことです。滑液を抜くと本人は楽です。

しかし、膝関節は動きが辛いため、また滑液を血液から浸出させて水を増やします。「滑液が増える → 重苦しい → また水を抜く → また滑液が増える」という悪循環にはまっていきます。

この時にすべきことは、膝関節(大腿脛骨関節)のねじれを改善することだと施術家なら気づくでしょう。

では、どこを目安にねじれているかいないかを判断するのでしょうか?

それは、側臥位で見ると一番間違いがないでしょう。お客様に側臥位に寝てもらい、大腿骨の外側面と脛骨の外側面が平らになる位置が、膝関節(大腿脛骨関節)の正しい位置です。

これは、どの本を読んでもどこにも書いてないのですが、経験的にこの位置で間違いありません。

膝痛があるほとんどの方は、大腿骨に対して脛骨が外旋しています。しかし、稀に逆の場合があるので検査時に慎重に診てください。

このように、大腿骨に対して脛骨が平らではないなら、その関節のズレが「膝に水が溜まって苦しい」ときの原因です。

ズクンズクンとうずくように痛い

関節は、ほんの少し接続面がズレただけで、関節包やその上の靭帯、さらにその上の筋膜や腱が拘縮して膝を守ります。膝関節のズレは、例えば自転車で転倒したような怪我の場合や、いつも右足を左足に乗せて寝る癖がある場合などに起こります。

その程度のことでなぜ膝が壊れるのかと思うかもしれません。なぜなら、関節には車のハンドルのような一定の遊びがあるためです。

どういうことでしょうか?車はハンドルに遊びがあるから、少しくらいハンドルを動かしてもまっすぐに走ります。

しかし、全く遊びがなかったらどうなるでしょうか?ちょっとハンドルに触っただけで、タイヤがキュキュッと右に行ったり左に行ったりして、私たちは怖くて車を運転できません。

同じような遊びが、関節にもあります。大腿骨に対してほんの少し脛骨がズレたとします。脛骨がズレて関節に遊びがなくなると、関節の少しの動きでもピッと痛みを感じます

その変化を、膝周囲にある腱紡錘がキャッチして脳に「伸長している」として信号を送ります。すると、脳からは「伸長に対応し膝を守れ」と命令が伝わります。

そして、関節周囲の結合組織である関節包や靭帯、筋膜、腱などを収縮させ動かないようにすることで、関節を守ります。この状態が続くと膝関節周囲は拘縮した状態になります。

このような時は、マッサージや鍼をするとその時は楽になりますが、また元に戻ってしまいます。これは、関節の位置を正しくして本来の関節の遊びを取り戻さない限り、脳は「膝を守れ」という信号を送り続けることになるためです。

じっとしていてもズクンズクンとうずく膝の痛みの原因は、さまざまな理由により関節の遊びがなくなったことです。

膝が痛くて夜眠れない

膝関節がズクンズクンとうずく状態でも、日中筋肉を使っていれば血流が良くなります。膝の痛みがあっても血流が良ければ、じっとしているより動いている方が、痛みは軽く感じます。

しかし、就寝していると筋肉は弛緩して動かないので血流が少なくなります。血流が悪い状態で寝返りを打ったり、布団を持ちあげようとしたりする場合を考えてみましょう。

ズレている膝関節では、筋肉が弛緩していて働かない分を、膝関節周囲の靭帯がズレが広がらないように緊張させて関節を守ります。そのため、関節周囲の靭帯の負担が大きくなります。

このように、血流が悪く膝関節がうまく動けないと、体位変換時に膝関節周囲の靭帯の伸展を腱紡垂が察知して「イタタ」と感じ、目が覚めてしまいます。

夜間に痛みで目が覚める膝痛は、関節のズレに加えて血行不良が原因です。

朝起きた時に膝が痛い

朝、目が覚めて動かそうとして痛むときの膝には、何が起きているのでしょうか?

膝関節が悪いときは血流も悪くなっています。朝目覚めてから痛んでいる膝関節の血流が良くなるまでには、健康な部位よりも時間が必要です。そのような時に、窮屈な感じや動きが悪い感じがして「朝目が覚めた時に膝が痛い」と思のです。

この場合も、夜に膝痛で眠れないのと同様に関節のズレと血行不良が原因です。しかし、夜に寝ていて痛みがない分、少し軽症だと考えてください。

反対側の足や膝をかばって膝痛がある場合

私たちの体はテンセグリティーのようなもの私たちの体は左のイラストのテンセグリティーのようなものです。体のどこかが悪ければ、別の部位でその悪い部位をかばって体全体のバランスを保ち、機能を維持しようとします。

臨床的には、悪くなってから時間が経っていればいるほど原発部位をかばって、動きが良かった関節にゆがみや痛みを感じるようになっています。

反対側の足をかばって起こった膝痛

足首が外前側にガクンと捻挫した場合、距骨が外前方向にズレることがよくあります。

捻挫してひどく腫れた足を診ると、施術家はつい腫れや内出血に気を取られ、距骨のズレを見逃すことがあります。

反対側の足をかばって起こった膝痛

 

距骨は構造的に内果と外果に挾まれています。距骨がズレるといっても、亜脱臼するほどズレるわけではありません。しかし、そのほんの少しのズレが、立った時や歩く時の重心軸を外にずらすことになります。重心軸の外とは腓骨の側です。

例えば、歩く時をイメージしてみましょう。右足を捻挫して外側に重心がズレたとします。歩く時に骨盤や肩、頭がズレた重心を戻すために前後左右に微妙に振れます。

そして、長い間その状態が続くと、かばっている側、つまり悪くない健側の股関節や膝関節、足関節にも無理が来て痛むようになります。

そのため、反対側の足をかばって膝の静止時痛がある場合は、問診で捻挫の有無を聞いてみましょう。

・捻挫をした時期はいつか
・どの方向に捻挫したのか
・その時どのような治療をしたのか
・それとも治療をせずに放置して固めたのか
・捻挫は1回だけなのか、何度か捻挫しているのか、
・捻挫を繰り返すことが増えているかいないか
・捻挫の頻度が縮まっていないか

などを確認してください。

その上で、

・膝痛と同側の捻挫をかばって、膝が痛いのか
・膝痛とは反対側の捻挫をかばって、膝が痛いのか

を確認しましょう。

このように、足の怪我や捻挫をかばって膝の静止時痛が起こっている場合は、歩くときの重心が外側にズレたことが原因で痛みを起こしていることがあります。

反対側の膝をかばって起こった膝痛

足首の捻挫と同様のことが膝関節でも起こります。

反対側の膝をかばって起こった膝痛

片方の膝痛で動きの制限があると、健側の膝が患側の膝をかばいながら頑張ります。片方の膝だけで体を移動させるのは無理なので、体は無意識に患側の脚を杖のように使い健側で上手に歩きます。

すると、健側の足には「体重の支持」「移動」「患側のサポート」と多大な負荷がかかります。

このような状態で自宅の階段や歩道橋を使っていると、どうしても健側に無理が来ます。

階段を登る時は太ももの筋肉を使うため、ゆっくりと膝に力が入ります。そのため、膝痛の人でもある程度痛みをコントロールして歩くことができます。

しかし、階段を降りるときは筋肉のコントロールではなく、体重移動だけでドスンドスンと降りるので、歩く時の4倍のショックが膝に来ると言われています。

この結果、患側をかばって健側の膝が痛みだし、さらには階段を登る時より階段を降りる時の方が辛い膝痛になるのです。

このような経過を経て膝痛になった場合、患側を良い状態にしない限り膝の痛みが消えることはありません。

そこで、膝痛の原因が反対側の膝にないかを聞く必要があります。この場合も、5W1Hで膝に痛みが出た経過を聞いていくと、原因がはっきりします。

その他の静止時痛の原因

実際には膝痛の原因はさまざまあります。膝の静止時痛は時間が経過しているので原因特定がより難しいです。

今まで述べてきたことの他に、原因として考えられることを以下に3つほど上げます。

同側の股関節をかばって起こった膝痛

膝関節は大腿骨と脛骨で構成されています。膝の静止時痛が股関節の使い方が悪いために起こっている場合があります。

膝蓋骨は大腿骨の下端にあり、立位では正常なら前を向いています。

しかし、本来前を向くはずの膝蓋骨が外側を向いてしまうことがあります。それが起こる姿勢は以下の3つです。

1、あぐら:このとき股関節は屈曲+外旋と外転がきつくなり、骨盤を後傾してバランスをとる
2、横座り:下側の脚の股関節が屈曲+外旋と外転がきつくなり、その側の腸骨が後方回旋する
3、足を組んで腰掛ける:上側の股関節が+外旋+外転し腸骨が後方回旋する

この3つの姿勢は、膝蓋骨が外を向く姿勢です。姿勢により股関節の使い方が悪いと膝蓋骨が外を向いてしまいます。歩く時に外を向いた膝蓋骨を、無意識に正しい位置に戻しながら使っていると、膝の内側に痛みが出ることがあります。

原因がよくわからずじっとしていても膝の内側が痛いときは、膝蓋骨の向きを左右で比較して見てください。

膝蓋骨が外を向いている場合は、何かの理由で股関節が外旋+外転して、そのまま固定されたことが原因かもしれないと疑ってください。

もし、痛い側の膝蓋骨が外を向いていれば、同側の股関節を上記3つのどれかの姿勢をしていることが原因です。

その他の怪我をかばって起こった膝痛

怪我をかばっているうちに膝痛になることがあります。

例えば、以下にあげる例のような場合です。

・肉離れや骨折などの怪我をして、重心バランスが崩れて膝が痛い
・捻挫後の筋膜癒着により、体の前後左右のバランスを保持するため患部をかばって膝が痛い
・追突事故後、骨盤のゆがみや腰曲がりなどで腰をかばいO脚になり、膝が痛い

このように、過去の怪我や事故が膝の静止時痛の原因になることがあります。

脛骨が軸上を通過していない場合

脛骨が立位時の軸上にない場合も、静止時痛の原因になります。

立位での重心線は、大腿骨骨頭 – 大腿骨内側顆 – 土踏まず – 第2趾を通るラインです。

軸上に脛骨がない場合とは、O脚やガニ股などで、脛骨が外旋してしまっている時です。先に述べた足首の捻挫でも起こることがあります。

脛骨が軸上にない場合、膝関節では膝を動かすたびに脛骨を軸に合わせて使おうとする内旋方向への力が働きます。

特に脛骨を内旋させようと頑張る筋肉は膝窩筋です。膝窩筋に筋力があるうちは、筋肉の力でなんとか脛骨を内旋させ軸合わせをすることができます。

しかし、加齢や膝窩筋の過労で、脛骨を内旋させることができなくなると、脛骨が軸からズレた外旋状態で固定されます。すると、次のような訴えになります。

・膝を動かすことはできるけれど、じっとしていると痛い
・たくさん歩いた後にじっとしていると、膝がジクジク病む
・走った後に、何もしていないのに膝が痛む
・腓骨の後ろ側が神経痛のように痛む

膝を使うことができても、上記のような訴えがある場合は、脛骨が軸から外旋してズレているのが膝痛の原因です。

お客様がどこの院に行っても良くならない膝痛の場合は、脛骨が軸からズレている可能性を疑ってみましょう。

脛骨は、このように外旋してズレていることが意外と多いです。そのため、検査時に軸の外旋方向へのズレがないかをチェックする必要があります。

まとめ

このように、お客様が膝の静止時痛を訴える時は悪くなってから時間が経過しています。

さらに、膝の静止時痛を訴えるお客様の場合は、ここまで述べて来た通り代償的な痛みのことがあります。つまり、本人が気づいていない原発部位をかばった結果、膝痛を訴えていることが多いのです。

そのため、丁寧な問診で怪我や事故などの既往症を詳しく聞くと、本当の原因が見えてきます。

丁寧に問診をして、原因を探ってください。その結果、あなたの立てた仮説が検査と一致する時はそのまま施術できます。仮説と検査が食い違う時は、さらに詳しく聞いて、膝に何が起こっているのかあなたなりの仮説を立ててください。そうすることで、静止時痛の原因が明確になります。

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